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【確認事項】
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・利用ショップ名：
・Tモールを経由してお申込みされた日：
・利用環境：PC/スマートフォン/フィーチャーフォン
・（モバイルの場合）利用機種：
・（Tモール内の）利用サイトに登録したお客様のメールアドレス：
・ご利用商品名：
・ご利用金額（商品ごとの税抜金額）：
・注文番号：
・上記についてお店サイトへの情報開示許可をいただけるか：はい/いいえ
・（Tモール内の）利用サイトからの返信メール：　有/無
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